A méltán híres és sok szempontból iránymutató svéd neonatológiai ellátásról, azon belül a szülők gyermekeik fájdalomcsillapításába történő bevonásáról hallhattunk előadást a 2024-es Swedish Conference on Ultra-Early Intervention című konferencián, Mats Erikksontól.
Az előadó a svéd Örebroi Egyetem professzora, aki 41 éve dolgozik koraszülöttekkel és újszülöttekkel. A PEARL-Pain in Early Life nemzetközi kutatócsoport vezetője, ahol vizsgálatuk fő témája a koraszülöttek nem gyógyszeres fájdalomcsillapítása, azon belül különösen a szülők szerepe a fájdalomcsillapításban.
A koraszülött intenzív osztályokon világszerte körülbelül 15 millió koraszülöttet kezelnek évente és egyre nő azon érett, beteg újszülöttek száma is, akik intenzív ellátást igényelnek. Az egészséges újszülöttek is átesnek életük első napjaiban fájdalmas beavatkozásokon (pl. kötelező szűrővizsgálat, védőoltás), a beteg újszülötteknél azonban a fájdalmas eljárások száma jóval magasabb. Annak ellenére, hogy az egészségügyi dolgozók számára jól ismertek az ismétlődő, kezeletlen fájdalom rövid és hosszútávú káros következményei, a fájdalmas beavatkozások nagy része fájdalomcsillapítás nélkül történik.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a szülők elvárása, hogy megfelelő tájékoztatást kapjanak az újszülöttkori fájdalomról, annak következményeiről, a fájdalomcsillapítási lehetőségekről. Azt is kimutatták, hogy a megfelelően tájékoztatott szülők részt akarnak venni gyermekük fájdalmának csillapításában, az átadott információk növelik az anyai jelenlétet a fájdalmas beavatkozások során.
Az újszülöttkori fájdalomcsillapítást többlépcsős megközelítéssel kell végezni, és a szülők több ponton, több lépcsőfoknál is bekapcsolódhatnak. Részt vehetnek a beavatkozás tervezésében, időzítésében. Segíthetnek megfelelő környezeti komfortot biztosítani az eljárás előtt (pl. csendes, nyugodt környezet, száraz pelenka). Megtanulhatják a fájdalom mérésének lehetőségeit. Bevonhatók a nem gyógyszeres fájdalomcsillapításba. Ilyen, a szülők bevonásával használható lehetőségek: a szoptatás, a bőr-bőr kontaktus, a pozícionálás, a pólyázás, az éneklés, a masszázs és a cumi adása.
Az úgynevezett „Petal-Parental touch” vizsgálatban a fájdalomcsillapításban részt vevő szülők véleményére, tapasztalataira voltak kíváncsiak. Az eredmények szerint a szülők többségében nyugodtnak és hasznosnak érezték magukat, miközben részt vehettek a gyermekük fájdalmának csillapításában.
Ahogy a gyermek fájdalomcsillapítását, úgy a szülő bevonását is lépcsőzetesen kell végezni. Először is a szülő legyen informálva, tájékoztatva. Legyen jelen! Biztosítson komfortot a gyermekének. Kérdezzen az egészségügyi ellátóktól, és mondja el, hogy ő mit szeretne! Vegyen részt a fájdalomcsillapításban! Képviselje gyermeke érdekeit!
Hallhattunk arról is, hogy mik azok a tényezők, amik befolyásolják egy adott osztályon a szülők bevonását a fájdalomcsillapításba: az egészségügyi dolgozók szülőkkel és egymással történő kommunikációja, a protokoll megléte, a fájdalomról való beszélgetés, a szülő bátorítása, erősítése, motiválása, szerepének erősítése, az osztály forrásai, a családbarát környezet, a szülő partnernek tekintése.
Az előadás egy frissen megjelent kutatással zárult, aminek a címe is sokat mondó: A szülő szülő és nem látogató a koraszülött intenzív osztályon.
És mi is kell ahhoz, hogy ez megvalósulhasson? Megfelelő jogi háttér, lehetőségek az osztályon, hogy a szülő éjjel-nappal jelen lehessen, szülői akarat, engedély az ellátóktól.
Sunny Kanwaljeet J. Anand, a Stanford Egyetem professzora a koragyermekkori tapasztalatok felnőtt egészségre és életminőségre befolyásoló hatását, hatásmechanizmusát kutatja. Ennek keretében születéstől 5 éves korig, majd felnőtt korban végzi a kutatásban résztvevők utánkövetését.
Vallja, hogy a csecsemők egyetlen tanulási eseményt, ingert 5 érzékszervi úton fogadnak be, így történik meg a megfelelő tanulás. A vizuális (látási), hang, tapintási, mozgás és szaglás ingereken kívül hatodik és hetedik érzékelési módot is megkülönböztet: a propriocepciót (az izmok koordinálása és pozíciója, valamint a vibrio-cochleáris (egyensúlyérzékelés) utat. A pozitív környezetben (meleg szülői gondoskodás, bizalomteli közösségi kapcsolatok, stabil szocioökonómiai háló, szerető család) nagyobb az esély, hogy a fentiek összehangolt tanulási folyamatokat tesznek lehetővé, hatékonyabb felnőttkori tanuláshoz, jobb társadalmi beilleszkedéshez, magasabb szintű testi-lelki egészséghez vezetve. A negatív körülmények (elhanyagoló vagy bántalmazó szülők, alacsony szocioökonómiai státusz, bullying, nem megfelelő gondoskodás-táplálás) esetén nagyobb az esély felnőttkorban a kardiovaszkuláris betegségekre, elhízásra, rosszindulatú daganatos megbetegedésekre, alacsony iskolázottságra, bűnözésre.
De mi a biológiai kapcsolat az ok és a következmény között? Ismert, hogy a pozitív élmények oxytocin, a negatív hatások kortizol felszabadulását eredményezik. (Az oxytocin az agyalapi mirigy- mellékvesekéreg tengelyt befolyásolja, a kortizol a mellékvesekéregből szabadul fel.) Az előbbi hormonok pár perc alatt elbomlanak, hogyan mérhető a szintjük utólag? A válasz a hajszálakban (!) keresendő. Hiszen a haj relatíve lassan nő, és egy-egy hajszál akár évekig a testünkhöz kötődik. A hajat alkotó keratinhoz fehérjemolekulák is kötődhetnek. A fejbőr hajszálai a biorimusról, az immunrendszerről, a hormonrendszerről, az anyagcseréről, a mikrobiomról, a környezeti hatásokról, az őssejt szabályozásról nyújtanak információt. A kutatás során a kortizol és az oxytocin szintjét mérték a hajszálakból, a szülőkével egybevetve. Kimutatták, hogy a magasabb egészségügyi rizikóval rendelkező gyermekek szüleinek kortizol szintje magasabb, valamint a szülői egészségügyi rizikó csökkenésével nő a gyermekek hajszálában az oxytocin szint.
Az előadás összefoglalása örök üzenetet hordoz: Anand a leírt összetett folyamatokat egyetlen szóval foglalja össze: a SZERETET. Ugyanis a fenti jó hatások-következmények a szeretetből származnak, és oda vezetnek, mint ahogy a GONDOSKODÁS irányát sem lehet egyszerűen definiálni. A ”gondozott”, a szeretet révén szintén gondoskodik a „gondozójáról”.
Piet Leroy, a maastrichti egyetem professzora, gyermekintenzív terápiás szakembere a procedurális (beavatkozásokhoz kötődő) fájdalomcsillapítás lehetőségeit fejleszti, vizsgálja.
Az előadás elején emlékezik a pályája kezdetére, amikor a fiatal orvosként minden reggel „rutin” vérvételeket kellett végeznie mindenféle fájdalomcsillapítás alkalmazása nélkül. A gyermekgyógyászatban -szerencsére- egyre több módszert dolgoznak ki, hogy a kis páciensek ne traumatizálódjanak, ha vérvételre vagy egyéb fájdalmas diagnosztikai vagy terápiás eseményen kell átmenniük. Kifejezett a jelentősége, ha valamilyen tartósan fennálló állapot vagy betegség miatt rendszeres orvos-beteg találkozásra van szükség. A gyermek érzelmi memóriájában negatív emlékek helyett pozitívak is rögzülhetnek. (Amellett, hogy képalkotó eljárásokkal kimutatott, hogy az egészségügyi személyzet empátiáért felelős agyi régiói alacsony aktivitással működnek a fájdalommal járó procedúrák alatt.)
Az alapvetően lelkileg és szellemileg egészséges, „átlagos” gyerekek számára már VR (virtuális valóság) szemüvegek, szülői jelenlét mellett alkalmazott kellemes érzékszervi élmények által egy vérvétel fájdalma szinte 100%-ban enyhíthető. Leroy felteszi a kérdést: mi a helyzet egy szellemileg érintett gyermekkel? És a professzor nem neonatológus, így felteszi a kérdést a hallgatóság felé: mi a helyzet a koraszülöttekkel és újszülöttekkel?
A komfortot elősegítő 7 lépésből álló stratégia lépéseit kell adaptálni kis pácienseink speciális esetére:
- Szükség van- e egyáltalán a beavatkozásra?
- A beavatkozás lépéseinek megismertetése
- Pszichés vezetés a félelemtől a bizalomig
- Megfelelő fájdalomcsillapítás
- Szükség esetén szedáció
- A folyamat precíz szervezése, technikai előkészítése
- Megnyugtatás, értékelés
Emma Olsson PhD fokozattal rendelkező, kutatásokat is végző intenzív terápiás nővér az örebroi egyetemről a fájdalom, a stressz, illetve a „jóllét” (wellbeing) megbecsülését szolgáló lehetőségekről beszélt.
A koraszülöttek és újszülöttek esetében nehéz a fentiek meghatározása, hiszen a kis páciensek nem tudják vokalizálni a fájdalmukat. A fájdalmat és a stresszt jelző fiziológiás, pszichológiai és idegélettani mutatókat egyéb tényezők is befolyásolják. (Például a apnoe bekövetkezhet a koraszülöttség miatti éretlen légzőközpont-működés miatt, de fájdalom tünet is lehet.) A fájdalom és a stressz szétválasztása sem egyszerű, hiszen „ minden fájdalom stresszel jár, de a stressz nem feltétlenül a fájdalomból fakad”. Mivel mind a fájdalom, mind a stressz negatív, rövid-és hosszútávú egészség-romláshoz vezet, a prevenció mindkét esetben szükséges.
A fájdalom és a stressz mérése skálák segítségével lehetséges. Legalább 40 különféle skálát dolgoztak ki a koraszülött- és újszülött korosztályra, az élettani paraméterek (szívfrekvencia, véroxigénszint stb.) és a pszichológiai-viselkedésbeli jellemzők (arckifejezés, sírás, megnyugtathatóság, mozgás, alvási mintázat) különféle kombinálásával. A szakértők véleménye alapján az előbbi jellemzők közül az arckifejezés a legspecifikusabb a fájdalom vonatkozásában. Mind az inkubátor melletti munka során, mind a kutatásokban fontos, hogy a helyzetnek, problémának megfelelő skálát válasszunk (számít, hogy beavatkozás során értékeljük a fájdalmat vagy elhúzódó fájdalmat szeretnénk csillapítani, valamint az is, hogy hányadik hétre született a baba).
A fájdalom értékelésében a nővérek és orvosok mellett a szülők bevonása elengedhetetlen, bár ez meglehetősen nagy változatossággal történik Európa különböző PIC osztályain (a PEARL kutatás alapján 31-84%-ban). A szülők több bevonásra, vezetésre, információra vágynának ezen területen (is).
Eddig alapvetően kutatási célból nem invazív eszközöket is alkalmaztak a fájdalom értékelésére. A NIRS (near infrared spectroscopy, közel infravörös fényű spektroszkópia) az oxigénnel telített és telítetlen vörösvértest alkotó hemoglobin arányából következtet az adott szerv, szövet vérellátására. Azt találták, hogy fájdalmas inzultus hatására az agy vérellátása nő. A NIRS hátránya, hogy egyéb vérkeringést érintő hatások is befolyásolják az értékeket. A bőr ellenállása stressz hatására a verejtékezés miatt változik, ez szintén mérhető érték. A kutatások eltérő paramétereket használnak, ami rontja a műszer széles körű felhasználhatóságát. A fájdalom mérésére EEG (elektroenkefalogram, az agy bioelektromos aktivitásának mérésére szolgál) regisztrátummal is kísérleteztek már. A napi rutinba e célból még nem bevezethető.
Végezetül Olsson a skálák használatára és afájdalom pontszám dokumentálására buzdít, hiszen ezáltal jobb fájdalomkezelés és optimális gyógyszeradagolás érhető el. Tanácsolja, hogy limitált számú skálát vezessünk be az osztályon. Validált, több paramétert összegző skálát válasszunk a pácienseink csoportját (koraszülött, újszülött, műtött baba) figyelembe véve. A tapasztalatok megosztása ebben az esetben is előremutató a pontosság, hitelesség fokozása érdekében.
Szakembereknek:
- az előadó a Cochrane csoport tagja
- 15%-ban a kutatások nem megfelelő skálát alkalmaznak
- a fájdalmat vizsgáló kutatások mintegy 1/3 részére mondható csupán, hogy „low risk of bias”
- a PEARL studyban a nővérek 75%, az orvosok 46%-a vélte úgy, hogy megfelelően tud fájdalmat értékelni
- a szülők a PEARL study alapján alulbecsülik a babák fájdalomjelzéseit
A svéd Evalotte Mörelius nővérprofesszor a stressz fejlődésre gyakorolt hatásait és a „wellbeing” (jóllét) megvalósításának a lehetőségeit kutatja.
A koraszülött babák intenzív osztályon eltöltött időszak során számos stresszforrásnak vannak kitéve: légzészavar, oxigénhiány, nem igény szerinti etetés, alacsony vércukorszint, fájdalom, egyedüllét.
A korababák esetében stresszhormon, azaz kortizol szintje magasabb, mint érett társaiké. Egy éves korban a koraszülöttek kortizol szintje magasabb, mint az időre született babáké egy éves korban. Az elszenvedett fájdalmas beavatkozások száma arányos a kortizol szinttel.
A magas kortizol szint gátolja az idegsejtek kommunikációját és az idegpályák egészséges kiépülését. Az agyban szerkezet béli változások (pl. kisebb kisagy-térfogat) is bekövetkeznek. Magas kortizol szint esetén nagyobb az esély testi és mentális betegségekre, romlik a gondolkodás, az érzékszervi működés.
A kortizol szint reggel magasabb, mint éjjel- ezt cirkadián ritmusnak nevezzük. Érett babákban a cirkadián ritmus az első élethónap végére alakul ki, koraszülötteknél itt is a korrigált kor számít: korrigált egy hónaposan lesz különböző a nappali és éjszakai kortizol szint.
A szülők erőteljesen befolyásolja a kortizol szintet. Például a szociális problémákkal küzdő és a dohányos édesanyák babáinál magasabb a kortizol szint. A biológiai koreguláció, azaz a baba és a szülők biológiai állapotának egymásra hangolódása védő hatású is lehet, így a kortizol válasz csökkenhet. Amennyiben az újszülött vagy koraszülött az első életnapjait intenzív osztályon tölti, számos stresszhatásnak lesz kitéve. Ekkor a szülő-baba koreguláció szerepe megnő. A folyamatos bőr-bőr kontaktus felerősíti a koreguláció szerepét. Nagyobb mértékű segítség lehet, mint az alkalomszerűen megvalósuló kenguruzás.
Végezetül hangsúlyozza, a baba jóllétét biztosító alapvető lehetőségeket (a gesztációs korhoz, a kultúrához, a családi környezethez, az aktuális helyzethez igazodva):
- megfelelő fájdalomcsillapítás
- érintés, megfelelő oxigén- és tápanyagellátottság
- érzelmileg elérhető szülők, akik megfelelően értelmezik a baba jelzéseit és adekvátan reagálnak arra
- erős biológiai koreguláció
Szakembereknek:
- Az extrém korababák kortizol szintjének napi ingadozása elmarad az éretten született babákhoz képest.
- 4 hónaposan, vakcináció kapcsán vizsgálva a kortizol szintet, az extrém koraszülöttek reakciója kisebb mértékű.
- A fiúk kortizol szintje pubertás korig magasabb, mint a lányoké.
- Az első tapasztalások növelik a kortizol szintet.
Reméljük kedvet csináltunk a teljes konferencia megtekintéséhez. Az elmúlt évek összes Ultra Early Intervention konferenciája visszanézhető ezen a linken: