A hőszabályozási eredmények javulása a koraszülöttek hőstabilizálási irányelvének bevezetését követően
Fordította: Pusztai Henriett
Lektorálta: Dr. Sztahovits Petra
A hipotermia (a test túlzott lehűlése) világszerte az újszülöttek megbetegedésének és halálozásának egyik vezető oka. Az újszülöttek, különösen azok, akik koraszülöttek (a 37. terhességi hét előtt születnek meg) és/vagy alacsony születési súlyúak (<2500 g) nagyobb kockázattal vannak kitéve a hipotermiának a nagy bőrfelület/testtömeg arányuk, az éretlen bőrszerkezetük és a barna zsírszövet hiánya miatt.
A barna zsírszövet a zsírszövet egy magzatkori fajtája, amelynek fontos szerepe van a hőszabályozásban.
Az WHO meghatározása szerint a normotermia (normál testhő) a 36,5 °C és 37,5 °C közötti testhőmérséklet a hipotermia (a test túlzott lehűlés) pedig lehet enyhe (36-36,4 °C) közepes (32-35,9 °C) és súlyos (<32 °C) fokozatú.
Korábbi tanulmányok szerint az 1500 grammnál kisebb születési súlyú újszülöttek esetében minden 1 °C-kal, amellyel a normál tartomány (36,5-37,5 °C) alá csökken a felvételi hőmérsékletük, 28%-kal nő a halálozás, és 11%-kal pedig véráramfertőzés, szepszis lehetősége.
A közelmúltban egy kanadai tanulmány a 33. hetesnél kisebb magzati korban világra jött koraszülötteknél összefüggést talált a felvételi hőmérséklet és az összetett káros kimenetelek között, beleértve a súlyos neurológiai sérülést, a koraszülöttek retinopátiáját (ROP), a bronchopulmonalis diszpláziát (BPD) és a nekrotizáló enterokolitisz (NEC), illetve a nozokomiális (kórházi kezeléshez köthető) fertőzést és a gépi lélegeztetés megnövekedett időtartamát. Korábban kimutatták, hogy a különböző, már a szülőszobán elvégzett beavatkozások, mint például a koraszülött babák (zacskószerű) polietilén hőmegtartó anyagba való becsomagolása, a környezeti hőmérséklet növelése illetve a melegítő matracok alkalmazása mind-mind csökkentik a hipotermia előfordulását.

Jelen tanulmány előzményei:
A sydney-i Westmead kórház PIC III. besorolású koraszülött intenzív centrumában, 2014-ben a 32. terhességi hét alatt és/vagy <1500 g alatti súllyal született újszülöttek körében végzett audit során kiderült, hogy a koraszülött babák mindössze 40%-a volt normoterm (normál hőmérsékletű) a koraszülött intenzív osztályra való felvételkor.
Egy több szempontot is figyelembevevő vizsgálatot követően a következő problémák kerültek feltárásra:
- A koraszülöttekre vonatkozó helyi hőstabilizálási irányelv hiánya.
- A normotermiának a -koraszülöttek esetében különös- jelentőségéről szóló tudatosság/oktatás hiánya a személyzet esetében.
- Az orvosi és ápolószemélyzet közötti konzisztencia hiánya a hőstabilizálás gyakorlatában.
E feltárt okok a koraszülöttek hőstabilizálási gyakorlatának megváltoztatásához vezettek. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a hőstabilizálási eredményeket az irányelv bevezetése előtt és után koraszülötteknél. A vizsgált csoport a 32. hetes terhességi hétnél korábban megszületett és/vagy nagyon alacsony születési súlyú (<1500 g) újszülöttek voltak.
A kutatásról
Egy retrospektív korhoszvizsgálatot (körülbelül egy időben születettek csoportjáról készült tanulmányt) készítettek a 2013. január 1. és 2017. december 31. között született koraszülött, 32. hetesnél fiatalabb várandóssági héten és/vagy 1500 g-nál kisebb súllyal született újszülöttek körében. A vizsgálatot a Dr. Tarun S. Singh és Pranav Jani által vezetett csoport végezte el.
A fenti követelményeknek megfelelő újszülötteket az ún. NICU adatbázisából azonosították. Ez az adatbázis a koraszülöttek egy potenciális adatgyűjtési rendszere, amely tárolja a neonatális intenzív centrumok adatait az anyai, perinatális és újszülöttkori klinikai információkra vonatkozóan.
A vizsgálatban nem vettek részt a súlyos veleszületett fejlődési rendellenességgel rendelkező vagy palliációra (tünetek, fájdalom enyhítésére irányuló ellátás gyógyíthatatlan betegség esetén) felvett újszülöttek, azok a babák, akiket közvetlenül a szülés után sebészeti PIC-re kellett szállítani, valamint azok az újszülöttek, akik születésekor a PIC szakmai csapata nem volt jelen.
Mint említettük, a vizsgálat retrospektív, a vizsgált időszak pedig két részre osztható:
- Az 1. csoport (az újonnan bevezetett hőstabilizálási gyakorlatok előtt) 2013. január 1-jétől 2015. június 30-ig tartó időszak.
- A 2. csoport (a hőstabilizálási gyakorlatok változtatása után) 2015. július 1. és 2017. december 31. közötti időintervallum.
Áttekintésre kerültek mindazon szakirodalmak, publikációk, tanulmányok melyek a szülőszobában végzett minőségi kezdeményezések és a koraszülöttek „arany óra” (élet első órája) alatti kezelésével kapcsolatosak.
A Clinical Excellence Commission által felvázolt klinikai gyakorlatfejlesztés módszertani keretrendszerének alapelveit a helyi hőszabályozási gyakorlatok kudarcainak áttekintésére, azonosítására és megértésére, valamint a felvételi hőmérséklet javítására szolgáló jobb eljárások tervezésére használták fel.
Megírásra került egy hőstabilizálási irányelv, amely magában foglalja a koraszülöttek születéskor történő hőstabilizálásának jelenlegi, bizonyítékokon alapuló gyakorlatát. A helyi kórházi szabályzatnak megfelelően a jóváhagyás előtt ezt az irányelvet egy multidiszciplináris helyi csapat vizsgálta felül. Ezt követően változtatások kerültek bevezetésre a hőstabilizálás klinikai gyakorlatában 2015. július 1-jén.
A hőstabilizálási iránymutatás szerint a legfontosabb változások a következőek voltak:
- Fokozott előregondolkodás, a szakmai csapat hatékonyabb felkészültsége a szállítást megelőzően.
- A koraszülött újszülöttek polietilén fóliába való becsomagolása, mely csökkenti a párolgási és konvekciós hőveszteséget. (Fontos gondoskodni arról a szállítás és az osztályra való teljes felvételi folyamat során, hogy az újszülött mindvégig be legyen csomagolva, segítve ezzel a megfelelő testhőmérséklet folyamatos biztosítását.)
- Polietilénnel bélelt sapka használata a fej lefedésére és a hőveszteség csökkentésére
- Szervó vezérlésű üzemmód használata a melegítő- és újraélesztő asztal esetében, amikor az újszülöttet a születési helyéről a koraszülött intenzívre szállítják át.
- Az újszülött hónaljban mért 36,8-37,3 °C hőmérsékletét biztosítani kell a szállítás előtt.
- A felvételi (hónalj) hőmérséklet rögzítése digitális hőmérő használatával a koraszülött osztályra történő bekerüléskor
2013. január 1. és 2017. december 31. között összesen 634 koraszülött közül 568 felelt meg a vizsgálatba való felvétel kritériumainak, az első csoportban 282 kisbaba volt, míg a másodikban 286-an.
(A kutatásból 66 gyermeket zártak ki: 55-öt a veleszületett rendellenességek megléte vagy a születés utáni azonnali sebészeti osztályra való áthelyezés szükségessége miatt, 11 újszülöttet pedig azért, mert a koraszülött osztály dolgozói nem voltak jelen a születéskor.)
Eredmények- Összegzés
Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a hőstabilizálási gyakorlatokkal kapcsolatos helyi problémák azonosításával és áttekintésével, egy bizonyítékokon alapuló irányelv bevezetésével, valamint a személyzet tudatosságának és oktatásának javításával jelentősen javítható a normotermia aránya és a koraszülöttek osztályra való felvételekor mért átlaghőmérséklete.
A jelenlegi tanulmány egy saját vizsgálat, ezért az eredmények nem általánosíthatók más, eltérő hőszabályozási gyakorlattal rendelkező központokra.
Az adatokat pedig a kis mintaméret miatt is óvatosan kell értelmezni.
Fontos megjegyezni azt is, hogy a változtatások végrehajtását követően nem tapasztaltak szignifikáns különbséget a két csoport között a születést követő felvétel idejében. Kimondható tehát az, hogy a testhőmérséklet stabilizálásának lehetővé tétele a születési hely elhagyása előtt nem hosszabbította meg jelentősen a PIC-en való felvételig, illetve ott az alapvető ellátások megtörténtéig tartó időt, emiatt nem ért hátrány egy kisbabát sem. Nem volt továbbá különbség a hipertermiás (>37,5 °C) újszülöttek arányában, mindkét csoportban hét (2%) újszülöttnél volt hiperthermia felfedezhető. Megnyugtató adat az, hogy a 2. csoportban a hipertermia enyhe (37,6-38 °C) volt.
A normotermia arányának javulása mellett meglepő pozitívum volt az is, hogy javult a szív- és érrendszeri stabilitás, csökkent az inotróp támogatás iránti igény, a köldökkatéter használat és a vérátömlesztés szükségessége is, valamint nőtt az enterális táplálás korai megkezdésének aránya, mindannak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban nem történt olyan változás, amely a szív- és érrendszeri stabilitás javulását eredményezhette volna. Elmondható, hogy a mérsékelt hipotermia csökkentésével és a normotermia fenntartásával az élet első 72 órájában javult az általános stabilitás a kisbabáknál.
Összességében elmondható, hogy nem volt jelentős szignifikáns különbség a két csoport között a megbetegedések, például a késői szepszis, a NEC és a krónikus tüdőbetegség, valamint a hazabocsátás előtti mortalitás tekintetében. Nem tudtak kimutatni különbséget a NEC esetében a két csoportban a NEC alacsony kiindulási előfordulási gyakorisága és a viszonylag kis mintaszám miatt.
Megfigyelhető volt ugyan a második csoportban a II. és III. stádiumú ROP-ban szenvedő újszülöttek arányának csökkenése, valamint a ROP-ban nem érintett újszülöttek arányának növekedése. A ROP arányok javulását azonban sajnos nem tudjuk csupán csak a hipotermia megelőzésének tulajdonítani. Körülbelül ugyanebben az időben történtek egyéb változások a PIC gyakorlatában, mint például az szaturáció határértékeinek (SpO2) módosítása, amelyek potenciálisan szerepet játszottak a ROP redukálásban.
A 2. csoport vizsgálatakor azt is megfigyeltek, az újszülöttek nagyobb hányadánál nem lépett fel IVH, és ez a különbség statisztikailag szignifikáns is volt. Azonban nem volt jelentős javulás a súlyos IVH fokozatú újszülöttek számában. Sajnos hasonlóképpen csak megtippelhetjük azt, hogy a 2. csoportban tapasztalt IVH-csökkenés összefüggésben áll-e a jobb hőszabályozással.