• Melletted a Helyem - Egyesület a koraszülött ellátásért

Miért fontos a hőstabilizálási irányelv bevezetése?

A hőszabályozási eredmények javulása a koraszülöttek hőstabilizálási irányelvének bevezetését követően
Fordította: Pusztai Henriett
Lektorálta: Dr. Sztahovits Petra


A hipotermia (a test túlzott lehűlése) világszerte az újszülöttek megbetegedésének és halálozásának egyik vezető oka. Az újszülöttek, különösen azok, akik koraszülöttek (a 37. terhességi hét előtt születnek meg) és/vagy alacsony születési súlyúak (<2500 g) nagyobb kockázattal vannak kitéve a hipotermiának a nagy bőrfelület/testtömeg arányuk, az éretlen bőrszerkezetük és a barna zsírszövet hiánya miatt.

A barna zsírszövet a zsírszövet egy magzatkori fajtája, amelynek fontos szerepe van a hőszabályozásban.

Az WHO meghatározása szerint a normotermia (normál testhő) a 36,5 °C és 37,5 °C közötti testhőmérséklet a hipotermia (a test túlzott lehűlés) pedig lehet enyhe (36-36,4 °C) közepes (32-35,9 °C) és súlyos (<32 °C) fokozatú.

Korábbi tanulmányok szerint az 1500 grammnál kisebb születési súlyú újszülöttek esetében minden 1 °C-kal, amellyel a normál tartomány (36,5-37,5 °C) alá csökken a felvételi hőmérsékletük, 28%-kal nő a halálozás, és 11%-kal pedig véráramfertőzés, szepszis lehetősége.
A közelmúltban egy kanadai tanulmány a 33. hetesnél kisebb magzati korban világra jött koraszülötteknél összefüggést talált a felvételi hőmérséklet és az összetett káros kimenetelek között, beleértve a súlyos neurológiai sérülést, a koraszülöttek retinopátiáját (ROP), a bronchopulmonalis diszpláziát (BPD) és a nekrotizáló enterokolitisz (NEC), illetve a nozokomiális (kórházi kezeléshez köthető)  fertőzést és a gépi lélegeztetés megnövekedett időtartamát. Korábban kimutatták, hogy a különböző, már a szülőszobán elvégzett beavatkozások, mint például a koraszülött babák (zacskószerű) polietilén hőmegtartó anyagba való becsomagolása, a környezeti hőmérséklet növelése illetve a melegítő matracok alkalmazása mind-mind csökkentik a hipotermia előfordulását.

Jelen tanulmány előzményei:

A sydney-i Westmead kórház PIC III. besorolású koraszülött intenzív centrumában, 2014-ben a 32. terhességi hét alatt és/vagy <1500 g alatti súllyal született újszülöttek körében végzett audit során kiderült, hogy a koraszülött babák mindössze 40%-a volt normoterm (normál hőmérsékletű) a koraszülött intenzív osztályra való felvételkor.

Egy több szempontot is figyelembevevő vizsgálatot követően a következő problémák kerültek feltárásra:

  • A koraszülöttekre vonatkozó helyi hőstabilizálási irányelv hiánya.
  • A normotermiának a -koraszülöttek esetében különös- jelentőségéről szóló tudatosság/oktatás hiánya a személyzet esetében.
  • Az orvosi és ápolószemélyzet közötti konzisztencia hiánya a hőstabilizálás gyakorlatában.

E feltárt okok a koraszülöttek hőstabilizálási gyakorlatának megváltoztatásához vezettek. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a hőstabilizálási eredményeket az irányelv bevezetése előtt és után koraszülötteknél. A vizsgált csoport a 32. hetes terhességi hétnél korábban megszületett és/vagy nagyon alacsony születési súlyú (<1500 g) újszülöttek voltak.

A kutatásról

Egy retrospektív korhoszvizsgálatot (körülbelül egy időben születettek csoportjáról készült tanulmányt) készítettek a 2013. január 1. és 2017. december 31. között született koraszülött, 32. hetesnél fiatalabb várandóssági héten és/vagy 1500 g-nál kisebb súllyal született újszülöttek körében.  A vizsgálatot a Dr. Tarun S. Singh és Pranav Jani által vezetett csoport végezte el.

A fenti követelményeknek megfelelő újszülötteket az ún. NICU adatbázisából azonosították. Ez az adatbázis a koraszülöttek egy potenciális adatgyűjtési rendszere, amely tárolja a neonatális intenzív centrumok adatait az anyai, perinatális és újszülöttkori klinikai információkra vonatkozóan. 

A vizsgálatban nem vettek részt a súlyos veleszületett fejlődési rendellenességgel rendelkező vagy palliációra (tünetek, fájdalom enyhítésére irányuló ellátás gyógyíthatatlan betegség esetén) felvett újszülöttek, azok a babák, akiket közvetlenül a szülés után sebészeti PIC-re kellett szállítani, valamint azok az újszülöttek, akik születésekor a PIC szakmai csapata nem volt jelen.

Mint említettük, a vizsgálat retrospektív, a vizsgált időszak pedig két részre osztható:

  • Az 1. csoport (az újonnan bevezetett hőstabilizálási gyakorlatok előtt) 2013. január 1-jétől 2015. június 30-ig tartó időszak. 
  • A 2. csoport (a hőstabilizálási gyakorlatok változtatása után) 2015. július 1. és 2017. december 31. közötti időintervallum. 

Áttekintésre kerültek mindazon szakirodalmak, publikációk, tanulmányok melyek a szülőszobában végzett minőségi kezdeményezések és a koraszülöttek „arany óra” (élet első órája) alatti kezelésével kapcsolatosak. 

A Clinical Excellence Commission által felvázolt klinikai gyakorlatfejlesztés módszertani keretrendszerének alapelveit a helyi hőszabályozási gyakorlatok kudarcainak áttekintésére, azonosítására és megértésére, valamint a felvételi hőmérséklet javítására szolgáló jobb eljárások tervezésére használták fel.
Megírásra került egy hőstabilizálási irányelv, amely magában foglalja a koraszülöttek születéskor történő hőstabilizálásának jelenlegi, bizonyítékokon alapuló gyakorlatát. A helyi kórházi szabályzatnak megfelelően a jóváhagyás előtt ezt az irányelvet egy multidiszciplináris helyi csapat vizsgálta felül. Ezt követően változtatások kerültek bevezetésre a hőstabilizálás klinikai gyakorlatában 2015. július 1-jén.

A hőstabilizálási iránymutatás szerint a legfontosabb változások a következőek voltak:

  • Fokozott előregondolkodás, a szakmai csapat hatékonyabb felkészültsége a szállítást megelőzően.
  • A koraszülött újszülöttek polietilén fóliába való becsomagolása, mely csökkenti a párolgási és konvekciós hőveszteséget. (Fontos gondoskodni arról a szállítás és az osztályra való teljes felvételi folyamat során, hogy az újszülött mindvégig be legyen csomagolva, segítve ezzel a megfelelő testhőmérséklet folyamatos biztosítását.)
  • Polietilénnel bélelt sapka használata a fej lefedésére és a hőveszteség csökkentésére 
  • Szervó vezérlésű üzemmód használata a melegítő- és újraélesztő asztal esetében, amikor az újszülöttet a születési helyéről a koraszülött intenzívre szállítják át.
  • Az újszülött hónaljban mért 36,8-37,3 °C hőmérsékletét biztosítani kell a szállítás előtt.
  • A felvételi (hónalj) hőmérséklet rögzítése digitális hőmérő használatával a koraszülött osztályra történő bekerüléskor

2013. január 1. és 2017. december 31. között összesen 634 koraszülött közül 568 felelt meg a vizsgálatba való felvétel kritériumainak, az első csoportban 282 kisbaba volt, míg a másodikban 286-an. 

(A kutatásból 66 gyermeket zártak ki: 55-öt a veleszületett rendellenességek megléte vagy a születés utáni azonnali sebészeti osztályra való áthelyezés szükségessége miatt, 11 újszülöttet pedig azért, mert a koraszülött osztály dolgozói nem voltak jelen a születéskor.)

Eredmények- Összegzés

Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a hőstabilizálási gyakorlatokkal kapcsolatos helyi problémák azonosításával és áttekintésével, egy bizonyítékokon alapuló irányelv bevezetésével, valamint a személyzet tudatosságának és oktatásának javításával jelentősen javítható a normotermia aránya és a koraszülöttek osztályra való felvételekor mért átlaghőmérséklete.

A jelenlegi tanulmány egy saját vizsgálat, ezért az eredmények nem általánosíthatók más, eltérő hőszabályozási gyakorlattal rendelkező központokra.

Az adatokat pedig a kis mintaméret miatt is óvatosan kell értelmezni.

Fontos megjegyezni azt is, hogy a változtatások végrehajtását követően nem tapasztaltak szignifikáns különbséget a két csoport között a születést követő felvétel idejében. Kimondható tehát az, hogy a testhőmérséklet stabilizálásának lehetővé tétele a születési hely elhagyása előtt nem hosszabbította meg jelentősen a PIC-en való felvételig, illetve ott az alapvető ellátások megtörténtéig tartó időt, emiatt nem ért hátrány egy kisbabát sem. Nem volt továbbá különbség a hipertermiás (>37,5 °C) újszülöttek arányában, mindkét csoportban hét (2%) újszülöttnél volt hiperthermia felfedezhető. Megnyugtató adat az, hogy a 2. csoportban a hipertermia enyhe (37,6-38 °C) volt.

A normotermia arányának javulása mellett meglepő pozitívum volt az is, hogy javult a szív- és érrendszeri stabilitás, csökkent az inotróp támogatás iránti igény, a köldökkatéter használat és a vérátömlesztés szükségessége is, valamint nőtt az enterális táplálás korai megkezdésének aránya, mindannak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban nem történt olyan változás, amely a szív- és érrendszeri stabilitás javulását eredményezhette volna. Elmondható, hogy a mérsékelt hipotermia csökkentésével és a normotermia fenntartásával az élet első 72 órájában javult az általános stabilitás a kisbabáknál. 

Összességében elmondható, hogy nem volt jelentős szignifikáns különbség a két csoport között a megbetegedések, például a késői szepszis, a NEC és a krónikus tüdőbetegség, valamint a hazabocsátás előtti mortalitás tekintetében. Nem tudtak kimutatni különbséget a NEC esetében a két csoportban a NEC alacsony kiindulási előfordulási gyakorisága és a viszonylag kis mintaszám miatt.

Megfigyelhető volt ugyan a második csoportban a II. és III. stádiumú ROP-ban szenvedő újszülöttek arányának csökkenése, valamint a ROP-ban nem érintett újszülöttek arányának növekedése. A ROP arányok javulását azonban sajnos nem tudjuk csupán csak a hipotermia megelőzésének tulajdonítani. Körülbelül ugyanebben az időben történtek egyéb változások a PIC gyakorlatában, mint például az szaturáció határértékeinek (SpO2) módosítása, amelyek potenciálisan szerepet játszottak a ROP redukálásban.

A 2. csoport vizsgálatakor azt is megfigyeltek, az újszülöttek nagyobb hányadánál nem lépett fel IVH, és ez a különbség statisztikailag szignifikáns is volt. Azonban nem volt jelentős javulás a súlyos IVH fokozatú újszülöttek számában. Sajnos hasonlóképpen csak megtippelhetjük azt, hogy a 2. csoportban tapasztalt IVH-csökkenés összefüggésben áll-e a jobb hőszabályozással.

 

A szakirodalommal ellentétben jelen vizsgálatban összefüggést a hipothermia és a késői szepszis között nem találtak, ami a kis mintaméretnek és annak a lehetőségnek tudható be, hogy a hipotermia talán mégsem hordozza magában a késői szepszis (fokozott) kockázatát. Ennek egyértelmű kijelentése azonban további vizsgálatokat követelne. Fontos még egyszer hangsúlyozni, hogy a jelenlegi tanulmány egy saját, kis mintaszámú vizsgálat, ezért az eredmények nem általánosíthatók más, eltérő hőszabályozási gyakorlattal rendelkező központokra. Az adatokat a kis mintaméret miatt is óvatosan kell értelmezni. Azonban mindenképpen pozitív példaként szolgálhat és ösztönözhet más, koraszülötteket ellátó egészségügyi intézményeket arra, hogy saját eljárásrendjüket felülvizsgálják, és ha kell, javító intézkedések bevezetésével jobbá tehessék az általuk ellátására kerülő koraszülött gyermekek hőstabilizálását, ezáltal pedig javíthassanak az életesélyeiken is.

 


Keresés


Támogasd Őket, támogass bennünket!