A tanulmány fordítását a BT (British Telecommunications) kollégái készítették.
A koraszülés komplikációi világszerte az újszülött- és gyermekhalandóságot befolyásoló legfontosabb tényezői1, így a koraszülött vagy kis születési súlyú újszülöttek ellátásának javítására irányuló stratégiák létfontosságúak. Az egyik fontos stratégia a kenguru módszer, amely folyamatos és hosszan tartó bőrkontaktust jelent (lehetőleg napi 24 órán keresztül, de legalább 8 órán keresztül), a kizárólagos szoptatás vagy anyatejes táplálás2 támogatásával együtt. Az intézményekben alkalmazott kenguru módszer további jellemzője az egészségügyi intézményen belüli vagy otthoni alacsonyabb szintű ellátásra való időben történő átmenet, folyamatos bőrkontaktus és szoros megfigyelés mellett.
2023. május 16-án a WHO kiadta a kenguru módszerről szóló globális állásfoglalását3 és megvalósítási stratégiáját4, amelyet a WHO az anyák, újszülöttek, gyermekek és serdülők egészségével és táplálkozásával foglalkozó stratégiai és technikai szakértői tanácsadó csoport által (STAGE - Strategic and Technical Advisory Group of Experts) összehívott KMC-munkacsoport készített.
A munkacsoport összehívásának két fő oka volt. Az első, hogy annak ellenére, hogy a módszer hatásosságát szilárd bizonyítékok támasztják alá, 2-14 a WHO felismerte, hogy világszerte mégsem eléggé elterjedt a használata. A második ok pedig, hogy összehangolt intézkedésekre van szükség a WHO 2022-es kenguru módszerre vonatkozó ajánlásait alátámasztó feltételrendszerének biztosítása érdekében a koraszülött vagy kis súlyú újszülöttek ellátásában2,15.
A WHO legújabb ajánlása, hogy minden koraszülött vagy kis súlyú újszülött részesüljön folyamatos és hosszan tartó kenguruzásban, amelyet a születést követően a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. (2) Ez az ajánlás vonatkozik az otthon született, egészségügyi intézményben orvosi ellátást nem igénylő újszülöttekre és az egészségügyi intézményben születettekre, kivéve, ha az újszülött az újraélesztést követően nem képes spontán lélegezni, sokkos állapotban van, vagy gépi lélegeztetésre szorul. A WHO kiemelte továbbá a családok bevonásának fontosságát a koraszülött vagy kis súlyú újszülöttek egészségügyi intézményekben történő rutinszerű ellátásában; a családoknak a csecsemőgondozáshoz nyújtott extra támogatás szükségességét; valamint a szülői szabadságot és jogosultságokat az elsődleges gondozók szükségleteinek kielégítésére.
A kenguru módszer nem egy tipikus egészségügyi beavatkozás, hanem egy ösztönös szülői magatartás, amely minden koraszülött vagy kis súlyú újszülött ellátásának alapját képezi, és amely a kis és/vagy beteg újszülöttek átfogó ellátásába (SSNC - small and/or sick newborn care) kell, hogy illeszkedjen. Ez a nézet megköveteli, hogy az ENAP (Every Newborn Action Plan - minden újszülöttre vonatkozó cselekvési terv) a II-es szintű, kis és/vagy beteg újszülötteket ellátó osztályok bővítésére vonatkozó célkitűzései során teljes mértékben figyelembe vegye a koraszülött vagy kis súlyú újszülöttek ellátási igényeit az alacsonyabb szintű egészségügyi intézményekben és a közösségben, nem csak az anyai ellátás mellett, hanem a családközpontú ellátás minden szintjén, valamint a különböző ellátási szintek közötti funkcionális átirányítási kapcsolatokban is. 16,17
Az ENAP egy globális megállapodás, amely ambiciózus célokat tűzött ki az újszülött-egészségügyi ellátás terén 2025-re, beleértve a körzeti szintű SSNC lefedettség legalább 80%-ra történő kiterjesztését.17 Ezt a lefedettségi célt a koraszülöttek vagy kis súlyú újszülöttek minőségi ellátásának szükségességét felismerve adták hozzá, beleértve a II-es szintű újszülöttellátás lakossági szintű lefedettségét, olyan beavatkozásokkal, mint a kenguru módszer és a folyamatos pozitív légúti nyomás.
Ez egy nagyszerű alkalom a kenguru módszerre vonatkozó új iránymutatások beépítésére, az anyák és újszülöttek ellátásának egységes szemléletben történő átszervezésére, valamint ennek az anyai és újszülöttellátás terén elérendő szemléletváltásnak az elősegítésére. A WHO új ajánlásainak végrehajtása az egészségügyi ellátás kultúrájának megváltoztatását igényli. Az átszervezés központi elemeként a jelenleg jellemzően különálló osztályokon szerveződő, különböző kezelési irányelvekkel, szolgáltatókkal és helyszínekkel kialakított szülészeti és újszülöttellátásról kell a szülészorvosok, szülésznők, gyermekorvosok és újszülöttápolók közötti együttműködésre áttérni oly módon, hogy az anyák és újszülöttek ellátása egy helyen történjen, a családok pedig kulcsfontosságú partnerekként vehessenek részt újszülöttjeik ellátásában.
Nagy kihívást jelent majd az anyákat és az újszülötteket ellátó osztályok elrendezésének oly módon történő átszervezése, ami lehetővé teszi, hogy az anyák együtt lehessenek beteg koraszülött vagy kis súlyú újszülöttjeikkel, akiket speciális vagy intenzív osztályokon kell ápolni. Ez a változás könnyebben megvalósítható az egyébként egészséges koraszülöttek vagy kis súlyú újszülöttek esetében, mivel őket általában az újszülött osztályokon vagy külön a kenguru módszer alkalmazására szakosodott osztályokon gondozzák. Valószínűleg azonban még ebben az esetben is szükséges lehet némi átszervezés, hogy el lehessen helyezni az apákat és más családtagokat, akik szintén részt vehetnek a kenguruzásban, és segíthetnek biztosítani, hogy az újszülöttek lehetőleg megszakítás nélkül, de mindenképpen a nap minél nagyobb részében, közel napi 24 órában „kenguruztatva” legyenek.
Panel: A kenguru módszer előnyei, elterjedésének lehetőségei és az ENSZ által megfogalmazott Fenntartható Fejlődési Célokra gyakorolt hatása
A WHO kenguru módszerre vonatkozó ajánlásai a módszer koraszülöttek vagy alacsony születési súlyú újszülöttek túléléséhez és boldogulásához történő hozzájárulásáról számos különböző környezetben készült, nagyszámú bizonyítékon alapulnak. 2,5,6
- 32%-os csökkenés az újszülött halandóságban; 25%-os csökkenés a 6 hónapos kor előtti halandóságban; 68%-os csökkenés a kihűlésben a hazabocsátásig vagy a születés utáni 28. napig; 15%-os csökkenés a súlyos fertőzésekben vagy szepszisben a legutóbbi adatok szerint; 48%-os növekedés a kizárólagos szoptatás időtartamában a hazabocsátásig vagy a születés utáni 28. napig; és fejlődésbeli javulás a legutóbbi adatok szerint. 6
- Növeli az anyák magabiztosságát és kényelmét újszülöttjeik gondozásában, és csökkenti a közepes vagy súlyos depresszív tünetek és a szülés utáni vérzés kockázatát.7,8
- Csökkenti az apai depressziót és a házastársak kapcsolati problémáit, javítja az apa-csecsemő interakciót, pozitív hatással van a családi struktúrára és a gyermek nevelésének otthoni környezetére, ugyanis ha az apák és más családtagok is alkalmazzák a kenguru módszert, akkor jobban kötődnek az újszülötthöz, empatikusabbak az újszülött iránt, és magabiztosabbá válnak a csecsemőgondozásban. A mentális egészség és jóllét szintén növekszik. 9,10
- Az újszülötteknél hosszan tartó, több generációs társadalmi és viselkedési előnyök figyelhetőek meg, ideértve az iskolai hiányzások, a hiperaktivitás, az agresszivitás és az externalizációs zavarok csökkenését, valamint az idegrendszeri fejlődés javulását (20 éves korban végzett vizsgálatok alapján). 11,12 A koraszülött vagy alacsony születési súlyú újszülöttek, akikkel alkalmazták a kenguru módszert, nagyobb valószínűséggel lesznek maguk is védelmező és gondoskodó szülők, és magasabb órabért/fizetést kaphatnak. 11
- Bár a globális alkalmazás egyelőre alacsony marad, több országban vezették be a kenguru módszert átfogóan vagy részlegesen.13
- A kenguru módszer minél szélesebb körű alkalmazása az egészségügyi rendszer számos területére kiterjedő, jelentős beavatkozásokkal érhető el, ideértve a vezetést, szabályozást, politikát és érdekérvényesítést; az egészségügyi szakemberek kapacitásnövelését és motiválását; az egészségügyi finanszírozást; a szolgáltatásnyújtást, ideértve a kenguruzásra kijelölt helyiségek létrehozását, protokollokat és munkaeszközöket; és az egészségügyi irányítási információs rendszereket. 14
- Az SDG 3.2 a megelőzhető halálozások megszüntetését célozza meg az újszülöttek, csecsemők és az 5 év alatti gyermekek körében.
- A kengurumódszer növeli az anyák magabiztosságát és elsődleges gondozóként történő fellépésüket, így alapvető fontosságú az SDG 5.1 célkitűzéséhez, amely a nőkkel szembeni összes diszkrimináció megszüntetését célozza meg a női egyenlőség és a nők megerősítése érdekében.
- A kenguru módszer hozzájárulhat az SDG 7.3 célkitűzéséhez is, amely a globális energiahatékonyság javítását és az elérhető, megbízható, fenntartható és modern energia biztosítását célozza meg azáltal, hogy az anya-csecsemő ellátására vonatkozó ajánlások átalakítását gyorsítja fel. Egy emberközpontú és központosított egészségügyi ellátás energiafogyasztás szempontjából is kedvezőbb a magas energiaigényű technikai megoldások helyett, mint pl. az inkubátorok és a melegítőasztalok.
- A KMC elősegíti az SDG 9.1 célkitűzését, amely a minőségi, megbízható, fenntartható és rugalmas infrastruktúra fejlesztését célozza a tisztességes gazdasági fejlődés és az emberi jólét támogatására, mivel az anya-újszülött páros összekapcsolt gondozását lehetővé tevő infrastruktúra módosításai valószínűleg hatékonyabbak, fenntarthatóbbak és ellenállóbbak lesznek.
- A kenguru módszer globális kiterjesztése elősegíti a több érdekelt felet bevonó és átfogó partnerségek kialakulását az SDG 17.16 célkitűzésének támogatásában. KMC – kenguru módszer, LBW – alacsony születési súly SDG – Sustainable Development Goals - Fenntartható Fejlődési Célok
A kenguru módszer megvalósítási stratégiáját úgy tervezték, hogy elősegítse a módszer globális elterjedését, megkönnyítse az összes érdekelt fél számára az érdekérvényesítést, és alkalmazható legyen az országonként eltérő, sajátos körülmények, feltételek között is, hogy az országos programvezetők és az egészségügyi dolgozók az egészségügyi intézmények minden szintjén és a közösségben is használhassák. A stratégia megvalósítása nemzeti szintű tervezést és koordinációt igényel majd, egyebek mellett egy nemzeti szakmai tanácsadó csoporton keresztül, amely biztosítja az érdekelt felek széles körű részvételét, egy nemzeti kiválósági központot a személyi állomány képzésére, valamint egy tudásközpontot a klinikai és működtetési irányelvek és protokollok számára.
Nemzeti és regionális szinten is szükség van az eddig alkalmazott gyakorlat megváltoztatására. Egyebek mellett lehetővé kell tenni, hogy az anya a beteg újszülöttel együtt maradhasson a speciális vagy intenzív osztályokon, illetve saját költségvetési keret elkülönítésével kell biztosítani, hogy (amikor csak indokolt) a kengurumódszer az általános egészségügyi ellátás keretein belül a kis és/vagy beteg újszülöttek ellátásának részét képezhesse.
A kenguru módszer elterjesztéséhez az egészségügyi rendszerek széleskörű átalakítására, valamint adatvezérelt, a folyamatosan halmozódó tapasztalatokat újra és újra kiértékelő tanulási folyamatra lesz szükség. Az említett tanulási folyamat eredményeként újra kell tervezni az anyák és újszülöttek számára nyújtott szolgáltatásokat, növelni kell az egészségügyi dolgozók elérhetőségét, kapacitását és motivációját, valamint nyomon kell követni az anya és az újszülött szülés utáni együtt tartásának és együttes gondozásának gyakorlatát (egyebek mellett a kenguruzás végrehajtására vonatkozó mutatók, mérőszámok rutin egészségügyi információs rendszerekbe történő beépítésével). A kenguruzás bevezetéséhez szükséges rendszerszintű módosítások az egyes országok jövedelmi helyzetétől és egészségügyi rendszereitől függően eltérőek lesznek.
Mivel kevesebb, mint 8 év maradt a 2030-ra kitűzött Fenntartható Fejlődési Célok („Sustainable Development Goals”) elérésére, a kenguruzással kapcsolatos álláspontot és a bevezetésére vonatkozó stratégiát bemutató tanulmány célja, hogy az egészségügyi rendszerek átalakításának bátorításával új távlatot nyisson, és új jövőképet adjon, melynek része, hogy az anyai és újszülött-ellátás átszervezésével és a kenguruzás gyakorlatba ültetésével növelje a hatékonyságot, valamint javítsa a túlélést, az egészséget, a jólétet és hosszú távon az országok humánerőforrás utánpótlását.
Ebben a megújított elképzelésben az újszülötteket és az édesanyákat a szüléstől kezdve együtt gondozzák. A szülők és a családok központi szerepet kapnak az újszülött gondozásában, ami emberségesebbé teszi az egészségügyi ellátást. Az ellátás ilyen irányú átszervezéséhez szükséges ráfordítások várhatóan bőségesen megtérülnek majd, hiszen hozzájárulnak az adott országok fenntartható fejlődéséhez, amin keresztül az egész gazdaság számára előnyösek lesznek. A beruházásokat és az erőforrásokat most a kenguruzás széles körű bevezetésére kell összpontosítani.
SG az Egészségügyi Világszervezet (WHO) alkalmazottja. Mindannyian hozzájárultunk a kenguru módszerről szóló WHO Globális pozícionálásról szóló kiadványához3 és Megvalósítási Stratégiájához4, amelyeket ebben a hozzászólásban vitattak meg. Nyilatkozunk, hogy nincs egyéb érdekütközésünk.
Gary L Darmstadt, Betty Kirkwood, *Shuchita Gupta, a WHO Anyai, Újszülött, Gyermek- és Serdülőkori Egészségügyi és Táplálkozási Stratégiai és Technikai Tanácsadó Csoport, a Kenguru módszer Munkacsoport. guptashu@who.int
A WHO Anyai, Újszülött, Gyermek- és Serdülőkori Egészségügyi és Táplálkozási Stratégiai és Technikai Tanácsadó Csoport, a Kenguru módszer munkacsoport tagjai: Gary L Darmstadt, Betty Kirkwood, Shuchita Gupta, Ebunoluwa Adejuyigbe, Rajiv Bahl, Maneesh Batra, Zulfiqar Bhutta, Tasmin Bota, Nathalie Charpak, Harish Chellani, Mickey Chopra, Teesta Dey, Queen Dube, Nicholas Embleton, Viviana Fernandez, Elizabeth Franklin, Meena Gandhi, Sumita Ghosh, Lars Gronseth, Tedbabe Degefie Hailegebriel, Aya Hasegawa, Bo Jacobsson, Lily Kak, Jan Lucas Ket, Tore Laerdal, Joy E Lawn, Silke Mader, Hema Magge, Sarmila Mazumder, Keiko Osaki, Janna Patterson, Luwei Pearson, Roberta Petrucci, Mihretab Salasibew, Abiy Seifu, Nalini Singhal, Peter Waiswa, Dilys Walker, Karen Walker, Steve Wall, and Bjorn Westrup
Prematurity Research Center, Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA (GLD); Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK (BK); Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Ageing, World Health Organization, Geneva, Switzerland (SG, RB); Obafemi Awolowo University, Ile-Ife, Nigeria (EA); Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle, WA, USA (MB, HM); Institute for Global Health and Development, The Aga Khan University, Karachi, Pakistan and SickKids Centre for Global Child Health, The Hospital for Sick Children, Toronto, ON, Canada (ZB); Preemie Connect, Johannesburg, South Africa (TB); Kangaroo Foundation, Bogota, Colombia (NC); Centre for Health Research and Development, Society for Applied Studies, New Delhi, India (HC, SMaz); World Bank, Washington, DC, USA (MC); UNICEF, New York, NY, USA (TDH, LP); Partnership for Maternal, Newborn and Child Health (PMNCH), Geneva, Switzerland (TD); Ministry of Health, Government of Malawi, Lilongwe, Malawi (QD); Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK (NE); FUNDAPREMA, San José, Costa Rica (VF); International Confederation of Midwives, Den Haag, Netherlands, (EF); Foreign, Commonwealth and Development Office, UK Government, London, UK (MG); Ministry of Health and Family Welfare, Government of India, New Delhi, India (SGh); Norwegian Agency for Development Cooperation, Oslo, Norway (LG); International Federation of Gynecology and Obstetrics, London, UK (BJ); USAID, Washington, DC, USA (LK); Purmerend, Netherlands (JLK); Laerdal Foundation, Stavanger, Norway (TL); Maternal, Adolescent, Reproductive & Child Health Centre, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK (JEL); European Foundation for the Care of Newborn Infants (EFCNI), Munich, Germany (SMad); Japan International Cooperation Agency, Tokyo, Japan (AH, KO); American Academy of Pediatrics, Washington, DC, USA (JP); Médecins Sans Frontières International, Geneva, Switzerland (RP);
Children’s Investment Fund Foundation, London, UK (MS); School of Public Health of Addis Ababa University, Addis Ababa, Ethiopia (AS); International Pediatric Association, Jakarta, Indonesia (NS); Makerere University School of Public Health, Kampala, Uganda (PW); University of California, San Francisco, San Francisco, CA, USA (DW); Council of International Neonatal Nurses and University of Sydney, Sydney, NSW, Australia (KW); Save the Children, Washington, DC, US (SW); Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden (BW)
1 Perin J, Mulick A, Yeung D, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–19: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals.
Lancet Child Adolesc Health 2022; 6: 106–15.
2 WHO. WHO recommendations for care of the preterm or low birth weight infant. Geneva: World Health Organization, 2022. https://apps.who.int/ iris/ bitstream/handle/10665/363697/9789240058262-eng.pdf (accessed May 3, 2023).
3 WHO. Global position paper. Kangaroo mother care: a transformative innovation in health care. May 16, 2023. https://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/367626/9789240072657-eng.pdf (accessed May 16, 2023).
4 WHO. Kangaroo mother care: implementation strategy for scale-up adaptable to different country contexts. May 16, 2023. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/367625/9789240071636-eng.pdf (accessed May 16, 2023).
5 WHO KMC Scale Up Study Group. Incremental costs of scaling up kangaroo mother care: results from implementation research in Ethiopia and India. Acta Paediatr 2022; published online Aug 19. https://doi. org/10.1111/apa.16490.
6 Sivanandan S, Sankar MJ. Kangaroo mother care for preterm or low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. BMJ Global Health (in press).
7 Pathak BG, Sinha B, Sharma N, Mazumder S, Bhandari N. Effect of kangaroo mother care for low-birth-weight and preterm infants on maternal and paternal health: systematic review and meta-analysis. Bull World Health Org (in press).
8 Al-Alaa H, Al-Najjar H, Fouly H. Assess the effectiveness of using kangaroo mother care on reducing postpartum bleeding among laboring women:
a randomized control trial. Women Health Care Issues 2021; published online Nov 5. https://doi.org/10.31579/2642-9756/092.
9 Tessier R, Charpak N, Giron M, Cristo M, de Calume ZF, Ruiz-Peláez JG. Kangaroo mother care, home environment and father involvement in the first year of life: a randomized controlled study. Acta Paediatr 2009;
98: 1444–50.
10 Dong Q, Steen M, Wepa D, Eden A. Exploratory study of fathers providing kangaroo care in a neonatal intensive care unit. J Clin Nurs 2022; published online June 16. https://doi.org/10.1111/jocn.16405.
11 Charpak N, Tessier R, Ruiz JG, et al. Twenty-year follow-up of kangaroo mother care versus traditional care. Pediatrics 2017; 139: e20162063.
12 Charpak N, Tessier R, Ruiz JG, et al. Kangaroo mother care had a protective effect on the volume of brain structures in young adults born preterm. Acta Paediatr 2022; 111: 1004–14.
13 Hailegebriel TD, Bergh AM, Zaka N, et al. Improving the implementation of kangaroo mother care. Bull World Health Organ 2021; 99: 69–71.
14 Mony PK, Tadele H, Gobezayehu AG, et al. Scaling up kangaroo mother care in Ethiopia and India: a multi-site implementation research study.
BMJ Glob Health 2021; 6: e005905.
15 Darmstadt GL, Al Jaifi NH, Arif S, et al. New WHO recommendations for care of preterm or low birthweight infants have the potential to transform maternal and newborn health-care delivery. Lancet 2022; 400: 1828–31.
16 WHO. Standards for improving quality of care for small and sick newborns in health facilities. Geneva: World Health Organization, 2020.
17 WHO, UNICEF. Ending preventable newborn deaths and stillbirths. Moving faster towards high-quality universal health coverage in 2020–2025. Geneva: World Health Organization, 2020.
18 Willson M, Kumar V, Darmstadt GL. Centering and humanising health systems: empowerment through kangaroo mother care. J Glob Health 2021; 11: 03105.
