Írta: Dr. Schill Beáta
Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Perinatalis Intenzív Centrum, Budapest
Osztályvezető főorvos: Dr. Nádor Csaba
A koraszülöttek ellátásában az állatvilágból ellesett kengurumódszer azonnali és hosszabb távon érvényesülő, pozitív élettani hatásait számtalan felmérés igazolta. Nem kell hozzá más, csak egy kényelmes vagy szükség esetén egy kevésbé kényelmes szék és türelmes odafigyelés. Pótolhatatlan élményekkel gazdagodhat mindenki, aki részese, babák, szülők, nővérkék és orvosok egyaránt… Hát legyenek "őshonosak" a kenguruk Magyarországon is!
A kengurumódszert 1979 óta alkalmazzák a koraszülöttek ellátásában. Míg a columbiai Bogotában Martinez doktort és munkatársait még a megfelelő technikai feltételek elégtelensége késztette a kenguruktól ellesett módszer adaptálására, ma már világszerte, a fejlett országokban is, fontos része a perinatalis és neonatalis intenzív centrumok (PIC, NIC) hétköznapjainak.
Jómagam 2001 óta próbálkozom a kengurumódszer hazai meghonosításával, mert ez legalább olyan fontos szükséglete a PIC-i koraszülöttek egészséges túlélésének, mint az, hogy anyatejjel tápláljuk, és egyre kevésbé lélegeztetjük invazívan a koraszülött babáinkat.
A kengurumódszer lényege az "élő inkubátor"-ként is felfogható anya/apa és a baba szoros kapcsolata, hiszen a bőr-bőr kontaktus révén az igen labilis hőháztartású, koraszülött babák számára éppúgy - ha nem jobban - biztosítható a megfelelő környezeti és testhőmérséklet, mint a profi inkubátorokban. Tudnunk kell, hogy az éretlen hőszabályozás miatt a koraszülöttek testhőmérséklete rendkívüli mértékben függ a környezetük hőmérsékletétől, ezért nekünk az inkubátorok által, mesterségesen kell biztosítanunk az őket körülvevő levegő megfelelő hőmérsékletét és páratartalmát. Ugyanakkor az osztályunkon végzett vizsgálat is egyértelműen alátámasztotta, hogy "kenguruzás" során a babákat nem kell félteni a lehűléstől. A bőrkontaktus eredményeként a mama/papa szervezete a saját testhőmérsékletének változtatásával biztosítja a koraszülött számára az ideális, termoneutrális hőmérsékletet. Ehhez azonban fontos, hogy ügyeljünk a megfelelő méretű pelenkára, mert ha az túl nagy, a baba mellkasát is betakarja, illetve ha úgynevezett sztómazsákot visel a baba, akkor nincs kellő bőrfelület a hőszabályozás megvalósulásához.
A stabilabb hőszabályozásuk által a "kengurubébik" általában 1500 grammtól jól tolerálják az átlagos szobahőmérsékletet, így kikerülhetnek az inkubátorból kiságyba, s az inkubátorban végzett ápolási feladatok után a szüleik hamarabb kapcsolódhatnak be gyermekük egyre önállóbb ellátásába. Amikor a szülők - az osztály dolgozóinak háttértámogatásával - gondozzák koraszülött babájukat, ez jelentős mértékben erősíti szülői kompetenciájukat, s ennek köszönhető, hogy hazatérésükkor ők gyermekük legjobb ismerői.
Milyen további előnyöket biztosít a kengurumódszer?
Tudjuk, hogy a csecsemők fejlődésének kezdetén a gyakori, hosszas testközelség jelenti a biztonságérzetet kialakító természetes választ a szüleik részéről. Miért lenne ez másképp a koraszülött babáknál? Ezt a biztonságérzetet a mama - méhen belülről már jól ismert - szívhangja, a szülők bőrkontaktushoz társuló, de már méhen belül is hallott beszéd- és énekhangja jelentik a kenguruzás során. Igazolt tény, hogy már a koraszülött babák is rendelkeznek olyan antennákkal, amelyek szüleik érzelmeinek érzékelésére szolgálnak. A szülők nyugtalansága, feszültsége éppúgy hat rájuk, mint a nyugalmuk, a kiegyensúlyozottságuk. S miközben mi, a PIC munkatársai sokat tehetünk azért, hogy a mama és a papa korrekt tájékoztatást kapva, biztonságban érezzék ránk bízott gyermeküket, a kenguruzás kapcsán nyugalmuk, biztonságérzetük átsugárzásával a teljes csapatot (önmagukat és az osztályon ápolt babák szüleit, nővéreket, orvosokat, de leginkább a főnöki szerepet betöltő koraszülött babájukat) támogatják.
Természetesen vannak számszerűsíthető pozitív hatásai a kengurumódszernek, s a Cochrane adatbázis 2011-es adatai alapján egyértelmű bizonyítékok támogatják alkalmazását.
Így például csökken a mortalitás, a súlyos fertőzések, a szepszis előfordulása, a hypothermia veszélye, a kórházi kezelés időtartama és a hazaadást követő alsó légúti megbetegedések gyakorisága az első fél év során.Ennek különösen akkor van jelentősége, ha nagyobb, közösségbe járó testvér van a családban, aki óhatatlanul hazaviszi a közösségekben terjedő, főként légúti kórokozókat.
A kengurumódszer alkalmazása által gyorsabb a koraszülöttek súlygyarapodása, mert a stresszmentes környezetben, stabilabb életfunkciók által energiájuk nagyobb hányadát fordíthatják a fejlődésre. A kengurubébiknek gyorsabb a fejkörfogat-növekedése, s e módszer elősegíti az idegrendszerük megfelelő érését, a biztonságos anya/szülő-gyermek kötődés kialakulását, s nem utolsósorban pozitívan hat az anyai, szülői elégedettségre.
Ezek a vizsgálatok egyértelműen igazolták azt is, hogy a kengurumódszer alkalmazása révén nő a hat hónapos korban kizárólagosan szoptatott koraszülöttek száma, ami különösen nagy eredmény. Tudja ezt minden mama, aki hosszú heteken át csak a rendszeres fejés által biztosíthatja a koraszülött gyermeke számára létfontosságú anyatejet.
A bőr-bőr kontaktus során az anyatej illata, különösen, ha a mama éppen fejt a kenguruzás előtt, szopásra ösztönzi a koraszülötteket, akik ilyenkor mindent megtesznek azért, hogy elérjék a mellbimbót. S a mellbimbó nyalogatása - mert a legkisebbek az érdemi szopáshoz szükséges szívóerőt még sokáig nem tudják kifejteni - a tejelválasztás legjobb ingere. S ha kenguruzás közben a mama mellkasán szondázzuk meg a koraszülöttet, az anyatej illata, a jóllakottság érzése és a mama közelsége az összetartozás élményévé válik számára. Ezáltal természetesebb számukra az átmenet a kengurus szondázásról a szoptatásra.
Külön csoportot alkotnak a tüdőbeteg koraszülöttek, akiknek szerencsére - az invazív lélegeztetés visszaszorulásával - folyamatosan csökken a számuk. Ugyanakkor sokan közülük a korai bronchopulmonalis dysplasia (BPD) kialakulása miatt tartósan igényelnek oxigéntámogatást is. Ők - saját megfigyelésünk szerint is - kisebb oxigénigény mellett jobb és stabilabb oxigénszaturációs értékeket mutatnak a szüleik mellkasán kenguruzva, mint a profi inkubátorba zárva.
A kengurus koraszülöttek ritkábban "apnoéznak" (azaz kevesebbszer tapasztalható náluk a koraszülöttekre általánosan jellemző, 20 másodpercet meghaladó légzéskimaradás). A mama/papa és a baba légzésének szinkronizációja a szülők mellkasának mozgása által segíti a baba fiziológiás ébredési küszöbének kialakulását, aminek a hirtelen csecsemőhalál rizikójának csökkentésében van szerepe.
A kengurumódszer fájdalomcsillapító hatását kihasználva arra törekszünk, hogy a fájdalmas beavatkozások többsége, így a vérvételek, szemészeti vizsgálatok szintén a mama mellkasán kenguruzva történjenek. A képen látható, milyen jól tolerálható a baba számára például a szemfenék ereződésének a vizsgálata, amit a 32. hét betöltésétől kezdve rutinszerűen végeznek.
A kengurumódszer tehát számos jótékony hatása révén segíti a koraszülöttek fejlődését, s ez nem csupán a nélkülözhetetlen életfunkciók javulásában mutatkozik meg, hanem a kenguruzás pozitív élménye segíti leginkább a korai kötődést, az anyai-szülői kompetencia mind teljesebb megélését az intenzív osztályon töltött, a babának és szülőknek egyaránt nehéz, nem kevés fájdalommal, szorongással járó időszakában.
Tagadhatatlan, hogy a kengurumódszer alkalmazása pluszmunkát jelent az osztály dolgozói számára, elsősorban a nővéreknek, de olyan előnyökkel jár, amelyek semmivel nem pótolhatók. Jómagam rendkívül hálás vagyok a Kollégáimnak - s a nagybetű itt nem véletlen elírás -, akik csatlakoztak hozzám, s támogatták anno a Schöpf-Merei Kórházban, s most a Magyar Honvédség Egészségügyi Központjában ez irányú törekvéseimet. El kell ismernem, hogy mindkét osztály a "kis" PIC-ek közé tartozik, azaz maximum tizenkét súlyos és már javuló állapotú babát látunk el egyszerre, s három koraszülöttnél nem juthat több egy-egy nővérkére. Ugyanakkor megtapasztaltuk, hogy a kenguruzó szülők sok terhet levesznek a vállunkról, mert a koraszülöttek noninvazív CPAP légzéstámogatása ellenére is sokat apnoézó koraszülöttek nagyon jól érzik magukat a szüleik mellkasán, ritkábban fordul elő náluk légzéskimaradás, s a szülők remekül megtaníthatók babájuk megfigyelésére, ha szükséges, a fizikális ingerek alkalmazásával a mély apnoék kivédésére.
Az osztályunkon elvárás, hogy az édesanya szinte folyamatosan ott legyen a babája mellett. S bár ez az anyuka számára fárasztóbb, megéri, hiszen a koraszülöttje kenguruzva jobban érzi magát, tapasztalhatja, hogy mennyivel több anyatejet tud lefejni a kenguruzás után. Sokszor az a kérésünk, hogy maradjon még éjszakára is, mert a babája csak vele együtt van nagyon jól - mindez lélekerősítő tapasztalat számukra is.
Az idők során beigazolódott: ha együtt, egy csapatként dolgozunk a szülőkkel a babát szolgálva, szinte minden nehéz helyzet megoldható. Családbarát PIC-ként természetesen figyelünk arra, hogy az otthon maradt tesók lelke se sérüljön a mamájuk tartós távolléte miatt. Tapasztalatunk szerint azok a mamák, akik valóban kompetens szülőként tagjai a csapatunknak, kevesebb lelkiismeret-furdalással tudják megszervezni a kórházi és az otthoni életüket. De ez már egy másik, a családbarát PIC-ről szóló cikk témája lehetne…
Irodalom
1. Martinez-Gómez H, Rey Sanabria E, Marquette CM. The mother kangaroo programme. Int Child Health 1992;3:55-67.
2. Ludington-Hoe SM, Golant SK. Kangaroo care: The best you can do for your premature infant. New York: Bantam Books, 1993.
3. Ludington Hoe SM, Nguyen N, Swinth JY, Satyshur RD. Kangaroo care compared to incubators in maintaining body warmth in preterm infant University of Maryland, School of Nursing, Baltimore, MD, USA. Biological Research for Nursing (United States) 2000;2(1):60-73.
4. De Rouck, S, Leys M. Information needs of parents of children admitted to a neonatal intensive care unit. A review of the literature (1990-2008). Patient Educ Couns 2009;76(2):159-173.
5. Mundy CA. Assessment of family needs in neonatal intensive care units. Am J Crit Care 2010;19(2):156-163.
6. Gooding JS, et al. Family support and family centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Semin Perinatol 2011;35(1):20-28.
7. Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Databasa Syst Rev 2011. p CD002771.
8. Scher M, Ludington-Hoe SM, Kaffashi F, et al. Neurophysiologic assessment of brain maturation: preliminary results of an eight week trial of skin contact with preterm infants. Clin Neurophysiol 2009;120(10):1812-8. Doi: 10.1016/j.clinph.2009.08.004. Epub 2009 Sep 17.
9. Flacking RU, Ewald, Wallin L. Positive effect of kangaroo mother care on long-term breastfeeding in very preterm infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2011;40(2):190-197.
10. Nyqvist KH, Sjoden PO, Ewald U. The development of pretem infants breastfeeding behavior. Early Hum Dev 1999;35(3):247-64.
11. Lehtonen L, Martin RJ. Ontogeny of sleep and awake states in relation to breathing in preterm infants.Semin Neonatol 2004;9(3):229-38.
12. Johnston CC, et al. Kangaroo mother care diminishes pain from heel lance in very preterm neonates: a crossover trial BMC. Pediatr 2008;24(8):13.
13. Ferber SG, Makhoul IR. Neurobehavioural assessment of skin-to-skin effects on reaction to pain in preterm infants: randomized, conrtolled within subject trial. Acta Paediatr 2008;97(2):171.