Miért olyan nehéz „jól etetni” egy babát a koraszülött intenzív osztályon?
A probléma abból adódik, hogy nemcsak a szülők, de a szakszemélyzet tudásában és gyakorlatában, valamint a döntéshozatalban (amelybe a szülőket is be kellene vonni) különbségek vannak az ellátó személyzet tagjai között.
Az etetési gyakorlatok, ajánlások PIC-enként eltérőek és nincs egységes irányelv ebben a pillanatban. Talán így könnyebb megérteni, hogy a gyomorszondás etetést követően miért nem azonos irányvonal mentén, milyen táplálékkal (anyatej, donortej, tápszer) etetik a babákat, miért válik a cumisüveges táplálás gyorsabban alkalmazandó módszernek a sokkal jótékonyabb és előnyösebb szoptatással szemben.
Ebből adódóan fontos alaposan felkészíteni a szülőket a baba hazaadása előtt a különböző etetési módok és azokkal kapcsolatos tudnivalókra (szoptatás, cumisüvegből vagy szonda táplálás).
A táplálás az egyik legfontosabb olyan fejlődési lépés, egy olyan komplex készség, amely gondos munkát igényel, ha azt szeretnénk elérni, hogy az etetés egy élvezetes, tápláló és szeretetteli interakció lehessen a szülő és gyermeke között.
Méhen belül a magzat már 11-13 hetes korban szopja a mutatóujját, ujjait, lábujjait, és sokszor közelít a szájához. Érzi az édesanya magzatvizében lévő egyedi ízeket, amelyeket akkor kezd el beszívni, amikor az orrnyílások már nyitottak, illetve le is nyeli a magzatvizet. Ezek az ízek befolyásolják azt is, hogy később milyen típusú ételeket fog kedvelni.
Az időre született babák megszületéskor készen állnak az evésre és az anyatej emésztésére. Nem sokkal a születésüket követően már képesek megtalálni a mellbimbót és szájukba venni azt. Ekkor az éhség arra készteti a babát, hogy elfogyassza a számára szükséges ennivalót és érezze a telítettség nyújtotta elégedettséget.
Képzeljük el, milyen utat kell megtennie egy koraszülött babának az intenzív osztályon ahhoz, hogy ilyen örömteli pillanatokig eljusson!
Egyáltalán nem meglepő, hogy a koraszülött babák szülei gyakran számolnak be etetési problémákról. A koraszülött gyermekek jelentős számban kerülnek vissza a kórházba evészavar és a növekedés elmaradása miatt.
Gyakran találkozunk averzív táplálkozási magatartással. Ez nagyon aggasztó lehet a szülők és a gyermekek számára egyaránt. Ezek a viselkedési formák lehetnek az öklendezés, akár már az étel megpillantásakor is, vagy a hányás, az étel visszautasítása, illetve az, hogy a gyermek nagyon válogatós.
A kétségbeesett szülők esetleg tovább ronthatják a helyzetet azzal, hogy nyomást gyakorolnak a gyermekre és átadják neki saját szorongásaikat.
Koraszülött babáknál érettségüktől függően amíg ez a mozdulatsor nem teljes, segíteni kell őket a táplálásban. Az igény szerinti etetés még viszonylag új jelenség a nemzetközi PIC osztályokon, az elmúlt 5-10 évben kezdték alkalmazni.
Az etetés lehetőséget biztosít a kommunikációra, általa a szülő és csecsemő megismerheti, megértheti egymást és megtanulhatnak bízni egymásban. A babák megfigyelése és az arra vonatkozó jelzéseik megértése, hogy hogyan érzik magukat, segíthet nekünk abban, hogy az etetés sikeres és élvezetes lehessen.
Tudtad?
A koraszülöttek gyomra apró, 28 hetesen a térfogata kevesebb, mint 2 ml, míg az időre született babáknál ez már 6 ml. Az, hogy milyen mennyiséget tudnak elfogyasztani attól függ, hogy milyen gyorsan ürül ki a gyomruk, ami probléma lehet egy koraszülött babánál, akinek az emésztőrendszere még éretlen, emésztése pedig lassú. A bélrendszerben rengeteg neuron található, amivel az agyhoz kapcsolódik, és fogékonnyá válik a stresszre is. A stressz aktiválja a szimpatikus idegrendszert és kikapcsolja az emésztést, így a stressz kezelése az etetési terv részét kell, hogy képezze.
A táplálás hatékonyságát nemcsak az érettség befolyásolja (nincs összefüggésben a baba kora a szoptatással) hanem egyéb tényezők is befolyásolják, mint például társbetegségek megjelenése születést követően (szívbetegségek, szívelégtelenség, tüdőbetegség (BPD) vagy neurológiai betegségek), a terhesség lefolyása (cukorbetegség - inzulinszükséglet), opioid expozíció (poszt/prenatális) vagy egyéb más gyógyszerek alkalmazása sőt akár a családi genetika is.
A táplálás és annak fontossága nagyon gyakran háttérbe szorul az ellátás során, és ha őszinték akarunk lenni, nem is igen magyarázzuk el a szülőknek a táplálás menetét és annak kivitelezését. Ahhoz, hogy megkezdhessük a szájon át történő etetést, fel kell mérni, hogy a baba készen áll-e erre (légzés, szívfrekvencia, neurológiai státusz, ébrenléti és viselkedési állapotok).
Koraszülött babáknál nagyjából előrelátható, hogy mikorra következnek be az egyes érési szakaszok. A szoptatáshoz vezető út első fázisa a gyakori bőr kontaktus és kenguru gondozás, majd kb. 32-33 hetesen a non - nutritív szopás. Ilyen apró babától még nem várhatjuk el, hogy megfelelő mennyiségű tejet tudjon szopni, azonban 35-36 hetesen ugyan kiegészítés mellett, de elkezd hatékonyabban szopni, majd 37 hetes kortól akár már elegendő mennyiségű táplálékot tud magához venni.
A szondás etetés a baba egyik első étkezési élménye, így szeretnénk, ha ezt kényelmesebbé tehetnénk. Először is gondoljuk át melyik a legmegfelelőbb méretű szonda, egy vékonyabb kényelmesebb lehet és le tudja lassítani az táplálék folyását. A levezetési technika is módosítható a kellemesebb élmény érdekében. Lehetőség szerint ajánljunk fel valamit, amit szophat és helyezzük a babát az oldalára. Amennyiben lehetséges, kérjünk meg valakit, hogy vegye fel a babát vagy kérjük meg a szülőket, hogy vegyék a babát a karjaikba.
Mind a szondás, mind pedig a cumisüvegből etetést ütemezni kell a kényelmes emésztés érdekében. Amennyiben a babát szondán keresztül tápláljuk az ágyban, tartsuk a kezünket a babán, hogy érezzük, hogyan reagál. Figyeljük a testi feszültséget és a légzést és annak megfelelően változtassuk az adagolási sebességet, szünetet tartva, amikor a diszkomfort jeleit mutatja. Egy kis csecsemő esetén az 1 ml/perc sebesség elegendő gyorsaságú.
A PIC/NIC-en a babák számos kellemetlen érzékszervi tapasztalatot kapnak, és nem jutnak kellemes élményekhez. A száj és az orr szárazak lehetnek és számos invazív beavatkozásnak vannak kitéve, mint az intubáció, leszívás, gyomorszonda behelyezése, maszkok, ragtapaszok alkalmazása. Előfordul, hogy a gyomor záróizma nem tud rendesen bezáródni az etetőszonda miatt és a kellemetlen ízű bukás is gyakori probléma. A szondatáplálás azt is jelenti, hogy nem érezhetik az anyatej édes és ismerős ízét. A szaglásukat gyakran irritáló vegyszerek zavarják.
Tovább nehezíti a helyzetet, hogy az etetési gyakorlatok, ajánlások PIC-enként, akár azonos PIC-en belül is orvos-orvos, nővér-nővér között is eltérőek!
További probléma, hogy dolgoznak-e laktációs szaktanácsadók az osztályon, van-e egyáltalán lehetőség alkalmazni őket.
A szülők folyamatosan kapcsolatban vannak és kommunikálnak egymással a különböző internetes fórumokon, tanácsot és információt kérnek és cserélnek egymástól és ezekből a beszélgetésekből nagyon gyorsan kiderül, hogy sajnos még mindig nincs egységes ajánlás a magyar PIC-ekben a táplálással kapcsolatban.
Ehelyett sokkal fontosabb lenne minden etetéssel kapcsolatos információ átadása az inkubátor mellett mind írásos anyagok formájában, mind a szakszemélyzet megfelelő kommunikációja által. Elengedhetetlen laktációs szaktanácsadók, az olyan alapfogalmak ismerete, mint enterális és parenterális táplálás és nem utolsó sorban a családtagok, főleg az édesapa bevonása az etetéssel kapcsolatos lépések átbeszélésébe.
PIC-enként az etetési idő teljesen eltérő: 2-3-4 óránként etetik a babákat, és a szülők saját bőrükön tapasztalják a III-as és II-es szintű PIC-ek etetési gyakorlata közötti különbségeket.
Mire van szükség, hogy a baba átálljon a szondás etetésről a szájon át történő etetésre?
- Rendszeres bőr kontaktus, kenguru módszer: A bőr-bőr kontaktus számos kellemes érzékszervi tapasztalatot biztosít, mint az édesanya bőrének illata, és visszaadja a magzatvízből tapasztalt ismerős ízeket is. Az anya bőre sima, meleg taktilis élményt ad és ebben a pozícióban a baba meg tudja találni a mellet, amikor készen áll rá. Az édesanya számára is megfelelő ez az érzékszervi környezet, ami elősegíti a laktációt.
- Non-nutritív szopás:
- Cumi használata (saját anyatejbe mártva)
- Lefejt anyamell nyalogatása
- Anyatejbe mártott ujj szopgatása - Napi 1-3 alkalommal orális etetés (szoptatás, amennyiben az anya jelen van) mellette szondás etetés
- Szoptatás mindig az első, a cumisüveges táplálás mindig másodlagos döntés kell, hogy legyen
- Igény szerinti táplálás
Ideális esetben a szülők etetik először cumisüvegből a babát. Ha támogatjuk az anyákat abban, hogy ők lehessenek az elsők, akik ilyen módon táplálják gyermeküket, az azt a fontos üzenetet jelenti számukra, hogy a baba az övék. Ez egy fontos mérföldkő a baba életében, amit nem szeretnénk elvenni az édesanyától. Amikor a szülők már megértik, hogy mikor áll készen a baba az etetésre, gyorsabban tudják bevezetni az igény szerinti táplálást.
A táplálkozás és a légzés szoros összefüggésben van egymással, és értenünk kell az ebből adódó vagy felmerülő problémákat, hiszen a szülőknek fontos megérteni, hogy ami releváns volt egy héttel ezelőtt az a következő héten már egyáltalán nem biztos, hogy fontos, és ami egyszer már sikerült és jól működött, az nem biztos, hogy a következő alkalommal is sikeres lesz.
Fontos, hogy a szülők értsék, milyen ütemben várjuk a baba állapotjavulását, melyek egymásból következő változásokat hoznak. A koraszülöttségből adódó apnoe a 32. hét előtt nagyon jellemző, de például a 36. hét körül jelentkező gázok okozta puffadás vagy öklendezés, az alacsony oxigén szint a vérben, alacsony szívritmus nem mindig a koffein adagolással összefüggő jelenségek, lehet betegség, de akár stressz jele is.
Ezek az állapotváltozások fokozhatják nemcsak a szülők szorongását az etetéssel kapcsolatban, de visszatartó erő a szakszemélyzet részéről is.
A gyomorszondáról szoptatásra vagy cumisüvegből etetésre történő átállás szintén a baba érettségének, fejlődési ütemének függvénye. Innentől kezdve az igény szerinti táplálásra lenne érdemes törekedni.
Minden baba más, és a baba jelzéseinek megfelelően tudjuk eldönteni, hogy a baba megérett a szájon át történő táplálásra (autonóm jelek, bőrszín, légzésmechanika, izomtónus, meg tudja-e tartani a fejét-testét táplálás közben, képes-e szopni és van ehhez elég energiája).
Fontos, hogy a szülők elég időt tölthessenek gyermekükkel, hogy felismerjék a baba jelzéseit, igényeit, amelyhez a személyzet segítsége elengedhetetlen. Ahhoz, hogy lássuk, a baba képes az orális táplálásra, léteznek különböző felmérő - kiértékelő skálák, amelyek segítik nemcsak a személyzetet, hanem a szülőket is. Ezzel tudjuk elkerülni az olyan konfliktusokat, amelyek a baba állapotából történő különbségek miatt jönnek létre, mint pl.: a nővérnél jól eszik a baba, az édesanyánál kevésbé. Ezen a skálán 1-5-ig értékeljük az alábbiakat:
| Értékelés | Eredmény | Leírás |
| Elég érett a szoptatás, cumisüveges táplálás megkezdéséhez | 1 | Éber, felébred és akár nyűgös a gondozási folyamat előtt, kereső mozdulatokat tesz, a kezét szopja, cumit jól szopja, megfelelő az izomtónusa, elégedett arckifejezést mutat a mell vagy cumisüveg látványára. |
| Elég érett a szoptatás, cumisüveges táplálás megkezdéséhez | 2 | Éber vagy álmos az ellátás során, de kereső mozdulatokat tesz és megfelelő az izomtónusa. |
| Szoptatás/cumisüveges táplálás -gyomorszonda használata | 3 | Rövid ideig éber a gondozási folyamatok során, tónusa változékony és nem mutat éhségjeleket. |
| Szoptatás/cumisüveges táplálás -gyomorszonda használata | 4 | Alszik a gondozási folyamat alatt, nem mutat éhségjeleket, tónustalan. |
| Gyomorszondás táplálás | 5 | Az ellátás során fokozott az oxigén igénye, gyakori a légzéskimaradás a gondozási folyamatok közben. |
| Oral feeding readiness assessment scale – Unity health Toronto | ||
Hogy mennyire szopik jól a baba a szoptatás során, fontos, hogy megfelelően képzett személy mérje fel a szülővel közreműködve.
| Értékelés | Eredmény | Leírás |
| Jól szopik szoptatás során | 1 | Összehangolt, erős szopó mozgás legalább 15 percen keresztül. |
| Elegendő a szopás szoptatás közben | 2 | Összehangolt, erős szopó mozgás, de az idő haladtával elfárad. Kb. 8 perc aktív szopás. |
| Elegendő a szopás szoptatás közben | 3 | Nehéz fenntartani az erős, következetes szopást, sokszor megáll, pihen, de képes újra szopni, de kevesebb, mint 8 percig. |
| Gyengén szopik szoptatás közben | 4 | Gyenge mellre tapadás, sokszor elengedi és újra keresi a mellet a baba, Gyenge, változatos ritmusú és erősségű szopás, gyomorszondás táplálás szükséges kiegészítésként. |
| Nem tud biztonságosan szopni szoptatás során | 5 | Nem tud mellre tapadni. A szopás-nyelés-légzés ritmust nem tudja megtartani, sokszor lép fel légzéskimaradás - nem tud éber maradni, elalszik a táplálás során. |
| Quality breast feeding assessment scale – unity health Toronto | ||
Milyen táplálékot adunk a babáknak a PIC osztályon?
Anyatej: az édesanya lefejt teje, nem győzzük eleget hangsúlyozni, hogy az anyatej több, min táplálék! Gyógyszer egy alacsony súlyú újszülött számára!
Fortifikált anyatej: szénhidráttal/fehérjével/zsírral dúsított anyatej (saját vagy donor)
Donor anyatej: (más, donáció irányába leszűrt, egészséges édesanya lefejt teje, amelyet az anyatejgyűjtő állomáson ellenőriznek, így biztonságos, megfelelő tápértékű. Mind az édesanya saját, mind a donor női tejes táplálás csökkenti a koraszülötteket fenyegető necrotisalo enterocolitis NEC kialakulásának esélyét.
Tápszer, amelynek mindig utolsó lehetőségnek kell lennie a táplálék választás során, elfogadva, hogy nagyon sok oka lehet annak, hogy az anyának nem indul be megfelelően a tejelválasztása, illetve megfelelő információ átadást követően az anya a tápszer adása mellett dönt.
Fontos a növekedés és hízás mértéke
A táplálék minden egyes cseppje fontos és a legjobb kalória felhasználást szeretnénk elérni a babának adott táplálékkal.
A koraszülött babák agyi és idegrendszeri éréséhez és fejlődéséhez elengedhetetlen az igény szerinti táplálás. Ehhez szükséges extra kalóriák adása nemcsak a PIC-en, hanem a hazaadást követően is annak érdekében, hogy felzárkózhasson a baba növekedésben és idegrendszeri érés szintjén is kortársaihoz. Tehát nagyon fontos információ a szülőknek a táplálás módja mellett a táplálék és annak minőségének értése is.
Tudtad?
A Tour de France bajnokságban részt vevő egyik versenyző, akinek 70 kg a súlya, átlagosan egy versenynapon 7000 kalóriát használ fel. (100 Kaloria/kg/nap). Egy életéért és fejlődéséért küzdő 28 hetes koraszülött baba kalóriafelhasználása
120-130 kal(kg/nap!, amelynek 70%-át az agy hasznàlja fel a növekedésre!
Az etetési pozíciók szintén befolyásolják az etetés és szoptatás sikerét!
A biztonságos etetés alapja a baba megfelelő pozícionálása etetés során. Nagyon türelmesnek kell lennünk az etetéssel kapcsolatos kérdésekben, a szülőknek támogató kommunikációra és reális elvárásokra van szükségük a szakemberektől, legyen az PIC nővér vagy orvos. Az oldalt fekvő pozíció, ahol a fej magasabban van, mint a láb, sokszor a legkényelmesebb testhelyzet a cumisüvegből táplálásra és kifejezetten hasznos az intenzív kezelést igénylő babáknál. Megtámasztja a testüket és mivel a fej szabadon van, a baba el tud fordulni a cumitól, amikor szükséges, ugyanúgy, ahogy a mell esetében is tenné. Amikor a baba már elég magabiztos és hatékony, már a hagyományosabb testhelyzet is megfelelő lehet.
A tej orális bevitele stresszforrás is lehet egy baba számára, ha a gyermek nincs megfelelően pozícionálva, az etetést pedig rosszul ütemezzük. Ezen a képen olyan babát látunk, akinek szorosan markolják a nyakát, a feje meg van feszítve, így nem tudja irányítani a helyzetét. Nem tud mit kezdeni azzal, hogy tejet öntenek a szájába.
Mindig biztosítsuk, hogy a baba kezei szabadon legyenek, mert ez az önszabályozáshoz rendkívül fontos. Ha a középvonalhoz tudja hozni a kezeit és van valami, amit megfoghat, az segíti a szopásban.
Hogyan lehet sikeres a szoptatás és az anyatej fenntartása a hazaadást követően, kitől kaphat a szülő ebben segítséget?
Sajnos a babák hazaadási kritériumai sem egységesek a különböző PIC osztályok között és mivel a szülők egymástól eltérő információkat kapnak a személyzettől és sok esetben egymástól a különböző internetes fórumokon, gyakran azt gondolják, hogy csak a baba súlyától függ a hazamenetelük a PIC osztályról.
Általános tévhit, hogy a baba akkor megy haza az osztályról, amikor elér egy bizonyos súlyt (pl.: 2 kg) vagy azon a napon, amikor megszületett volna. Nagyon fontos lenne, hogy megfelelő kommunikációval, megfelelő elvárásokat támasztva a baba felé megértenék a szülők, hogy a baba távozása a kórházból a baba állapotától függ, és csak azért, mert cumisüvegből eszik, még egyáltalán nem biztos, hogy gyorsabban fog meghízni.
Nagyon fontos a baba táplálásának és növekedésének utánkövetése mind a gyermekorvos, mind a védőnő segítségével és amennyiben szükséges, laktációs szaktanácsadó közreműködésével. Erre nemcsak a baba biztonsága érdekében van szükség, hanem a szülői kompetencia megerősítésében, a szülők mentális egészségének érdekében is.
Hivatkozások:
Sheperd JJ., Feltcher KR., (2007) Evidence-based interventionsfor breast and bottle feeding in the NICU. Seminard in Speech and Language.28(3):204-12
Ross ES., Philbin MK., (2011) Supoorting oral feeding in fragile infants-an evidence-based method for quality bottle feeding of preterm, ill and fragile infants. J. Perinat Neonat Nurs. 24 (4): 349-357
Nyqvist KH et al, (1996) Development of the preterm infant breastfeeding behavior scale. J Human Lact.12:207-18.
AzumaD, Maron JL (2020) Individualizing oral feeding assessment and therapies in the newborn. Research and reports in Neonatology
Pickler RH (2004) A model of feeding readiness for preterm infant. Neonatal Intenisve Care. 17(4):31-36
Newland L., L`Hullier M., Petrey B., (2013) Implementation of cue-based feeding in a Level III NICU. Neonatal Network. 32(2):132-137.
Ludwig S.M., Waltzman K.A. (2007) Changing feeding outcomes to felect infant-driven feeding practices. Newborn and Infant Nursing Reviews. 7(3):155-160.
Nutritional interventions to improve brain outcomes in preterm infants – Dr. Nick
Embleton:
Preemie chats-Dr. Douglas Campbel
